問診票ダウンロード

初めて受診する際は、診察前に待合室にて問診票の記入をお願いしております。

よろしければ来院前にWebまたは印刷した用紙に問診内容をご記入ください。
来院時に院内で記入する手間が省け、よりスムーズに診察室へご案内することができます。

Web問診でのご入力

パソコン・スマートフォン・タブレット端末でインターネット順番受付をご利用いただきますと、受付番号を発行する画面にWeb問診のご案内が表示されます。順番をお取り頂く前や、直接ご来院いただく場合にも下記より事前の回答ができます。ご活用くださいませ。

Web問診のメリット!

  • 来院時に院内でご記入いただく【紙の問診票】を省略できます。

  • 焦らず事前に詳しく症状を記入でき、伝え忘れ、聞き漏れを防ぎます。

Web問診は、パソコン・スマートフォン・タブレット端末からご利用いただけます。ぜひご活用ください。

事前印刷でのご記入

問診票はこちらのページからPDFデータをダウンロードすることができます。
あらかじめ自宅等で印刷・記入いただき、来院時に受付スタッフへご提示いただくとスムーズです。

問診票の書き方

問診票はこどもの方もおとなの方も共通です。
お名前・生年月日・年齢は診察を受ける方の情報をご記入ください。

  • 本日はどうされましたか?
    あてはまるものに◯をつけてください。
  • いつごろからですか?
  • 現在治療中、または、これまでにかかった病気はありますか?
  • 内服中のお薬はありますか?
    →お薬手帳などをお持ちの方は受付へご提出ください。
  • 今までに、薬や食物でじんましんが出たり、気分が悪くなったりしたことはありますか?
  • たばこを吸いますか?
  • 15歳未満の方へ:体重とお薬のご希望をお聞かせください。
  • 女性の方へ:妊娠中またはその可能性はありますか?授乳中ですか?