問診票ダウンロード

初めて受診する際は、診察前に待合室にて問診票の記入をお願いしております。
この問診票(PDF)は、こちらのページでダウンロードすることができます。

あらかじめ自宅等で印刷・記入いただき、来院時に受付スタッフへご提示いただくとスムーズです。

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問診票の書き方

問診票はこどもの方もおとなの方も共通です。
お名前・生年月日・年齢は診察を受ける方の情報をご記入ください。

  • 本日はどうされましたか?
    あてはまるものに◯をつけてください。
  • いつごろからですか?
  • 現在治療中、または、これまでにかかった病気はありますか?
  • 内服中のお薬はありますか?
    →お薬手帳などをお持ちの方は受付へご提出ください。
  • 今までに、薬や食物でじんましんが出たり、気分が悪くなったりしたことはありますか?
  • たばこを吸いますか?
  • 15歳未満の方へ:体重とお薬のご希望をお聞かせください。
  • 女性の方へ:妊娠中またはその可能性はありますか?授乳中ですか?